Vajinismus: Nedenleri, Tanısı ve Tedavi Yaklaşımı

Vajinismus nedir?

Vajinismus, vajina girişini çevreleyen pelvik taban kaslarının kadının isteği dışında (istemsiz olarak) kasılması sonucunda vajinaya herhangi bir şeyin girişinin zorlaşması ya da hiç mümkün olmamasıdır. Bu durum cinsel birleşmeyi, tampon kullanmayı veya jinekolojik muayeneyi etkileyebilir. Kasılma bilinçli bir tepki değildir; beden, ağrı ya da zarar göreceği beklentisine karşı kendini korumaya çalışır. Pek çok kadın, giriş denendiğinde bir duvara çarpıyormuş gibi bir his, yanma ya da batma şeklinde ağrı veya yoğun kaygı yaşadığını anlatır. Bazı kadınlarda girişi düşünmek bile bacakların kapanmasına, kalçanın geri çekilmesine ve nefesin tutulmasına yol açar.

Amerikan Psikiyatri Birliği'nin tanı sınıflamasında (DSM-5, 2013) vajinismus ile cinsel ilişkide ağrı (disparoni) tek bir başlık altında, "genito-pelvik ağrı/penetrasyon bozukluğu" olarak ele alınır. Bunun nedeni ağrının, ağrı korkusunun ve kas gerginliğinin çoğu zaman birbirini besleyerek birlikte görülmesidir. Sınıflama ne olursa olsun önemli olan şudur: vajinismus sık görülen, kadının suçu olmayan ve tedavi edilebilen bir durumdur.

Birincil ve ikincil vajinismus

• Birincil (primer) vajinismus: Vajinaya giriş hiçbir zaman rahatça gerçekleşememiştir. Kadın çoğu zaman tampon kullanamadığını, muayene olamadığını ve evliliğin başından beri cinsel birleşmenin tamamlanamadığını anlatır. Türkiye'de ve Arap ülkelerinde hekime başvuran çiftlerin önemli bir kısmı, evliliğin ilk döneminde birleşmenin gerçekleşememesi (evliliğin tamamlanamaması) nedeniyle başvurur.
• İkincil (sekonder) vajinismus: Daha önce rahatça cinsel ilişki kurabilen bir kadında belirli bir dönemden sonra ortaya çıkar. Doğum, doğumda oluşan yırtık veya kesi (epizyotomi), tekrarlayan enfeksiyonlar, emzirme ya da menopozla gelen kuruluk, bir ameliyat veya sarsıcı bir yaşantı başlangıç noktası olabilir.

Vajinismus her kadında aynı şiddette olmaz. Kimi kadın tampon kullanabildiği hâlde birleşmede zorlanır, kimi ise muayene veya parmakla dokunma dahil hiçbir girişe izin veremez.

Ne kadar sık görülür?

Vajinismusun gerçek sıklığını bilmek zordur, çünkü pek çok kadın ve çift utanma, çekinme ya da bilgi eksikliği nedeniyle yıllarca yardım almadan bekler. Bilinen şudur: vajinismus nadir bir durum değildir ve kadın hastalıkları ve doğum hekimlerinin sık karşılaştığı bir sorundur. Yardım istemek bir zayıflık değil, çözüme doğru atılan ilk adımdır. Görüşmede konuşulanlar hekim-hasta gizliliği kapsamındadır.

Neden olur?

Vajinismusun çoğu zaman tek bir nedeni yoktur. Beden ve zihin birlikte rol oynar ve çoğu kadında birkaç etken bir aradadır. Sık karşılaşılan katkıda bulunan etkenler şunlardır:

• Ağrı korkusu ve kaygı: İlk birleşmenin çok acı verici olacağı, çok kanama olacağı veya "yırtılma" olacağı gibi beklentiler kasların savunma amaçlı kasılmasına yol açabilir.
• Cinselliğe ilişkin olumsuz mesajlar: Cinselliğin çocukluktan itibaren ayıp, tehlikeli ya da günah olarak anlatılması ve bedene ilişkin utanç duyguları.
• Anatomi hakkında bilgi eksikliği: Vajinanın boyutu, esnekliği ve kızlık zarı hakkındaki yanlış bilgiler ("vajina çok dar", "zar çok kalın" gibi) korkuyu artırabilir.
• Önceki ağrılı deneyimler: Ağrılı bir ilk deneme, zorlayıcı bir muayene, ağrılı bir tıbbi işlem veya cinsel travma öyküsü.
• İlişkiye ve çevreye ait etkenler: Çift arasındaki gerginlik, aile baskısı ya da birleşmenin "bir an önce" gerçekleşmesi gerektiği yönündeki beklentiler.
• Ağrıya yol açan tıbbi durumlar: Vulva bölgesinde süregen ağrı (vulvodini), vajina enfeksiyonları, emzirme döneminde veya menopozda görülen kuruluk, liken skleroz gibi deri hastalıkları, doğum ya da ameliyat sonrası oluşan skar dokusu. Bu durumlar ağrı yaratarak kasların korunma amaçlı kasılmasını tetikleyebilir.

Ağrı, korku ve kas gerginliği zamanla bir kısır döngü oluşturur: ağrı beklentisi kasların kasılmasına, kasılma girişin zorlaşmasına ve ağrıya, yaşanan ağrı da bir sonraki denemede daha fazla korkuya yol açar. Bu nedenle ağrıya rağmen zorlayarak devam etmek sorunu çözmez, çoğu zaman güçlendirir. Ağrıya yol açabilecek tıbbi durumların saptanması için nazik bir jinekolojik değerlendirme önemlidir.

Vajinismusun nedeni olmayanlar

• Kadının suçu değildir: Kasılma istemsizdir; kadın bunu bilerek yapmaz ve "isteyerek" bırakamaz. Suçlama ya da baskı durumu yalnızca ağırlaştırır.
• Çoğu zaman kızlık zarından kaynaklanmaz: Kızlık zarı (himen), vajina girişinde bulunan ince ve esnek bir dokudur. Vajinismus yaşayan kadınların büyük çoğunluğunda zarın yapısı normaldir; sorun zarın "kalın" olması değil, çevresindeki kasların kasılmasıdır.
• Vajinanın "dar" ya da "küçük" olması değildir: Vajina esnek bir organdır ve doğumda bir bebeğin geçişine izin verecek kadar genişleyebilir.

Bununla birlikte, delikli olmayan (imperfore), bölmeli (septat) ya da çok küçük delikli (mikroperfore) kızlık zarı veya vajina içinde bölme (vajinal septum) gibi nadir yapısal farklılıklar da vardır. Bunlar vajinismustan farklı durumlardır; muayenede ayırt edilir ve gerektiğinde küçük bir cerrahi işlemle düzeltilir.

Değerlendirme nasıl yapılır?

Değerlendirme, kadının kendini güvende hissetmesi esas alınarak ve onun hızında ilerler. İlk görüşme çoğu zaman yalnızca konuşmaktan ibarettir.

• Ayrıntılı ve nazik bir görüşme: Yakınmanın ne zamandan beri sürdüğü, birincil mi ikincil mi olduğu, tampon kullanımı, önceki muayene deneyimleri, ağrının yeri ve niteliği, cinselliğe ilişkin düşünceler ve kaygılar, ilişki ve gebelik isteği konuşulur. Kadın isterse görüşmenin bir bölümü eşi olmadan yapılabilir.
• Onam ve kontrol kadındadır: Muayene yalnızca kadın hazır olduğunda ve onun izniyle yapılır. Her adım önceden anlatılır; kadın istediği anda muayeneyi durdurabilir. İlk görüşmede hiç muayene yapılmaması da mümkündür.
• Kademeli muayene: Muayene genellikle yalnızca dış genital bölgeye bakılarak başlar; kadın isterse elindeki bir aynayla bölgeyi kendisi de görebilir. Gerekirse pamuklu bir çubukla hassas noktalar değerlendirilir; kadın rahat hissederse tek parmakla nazik bir muayene yapılabilir. Spekulum (vajinayı açmaya yarayan alet) ilk görüşmede çoğu zaman gerekmez; gerektiğinde küçük boy seçilir.
• Tıbbi nedenlerin dışlanması: Enfeksiyon, kuruluk, deri hastalıkları, skar, vulvodini ve yapısal farklılıklar araştırılır. Gerekirse akıntıdan örnek alınır; ultrason çoğu zaman karın üzerinden yapılabilir.

Muayene aynı zamanda kadının kendi bedenini tanıması için bir fırsattır: vajina girişinin nerede olduğunu, kasların nasıl kasılıp gevşediğini görmek ve hissetmek tedavinin ilk basamaklarından biridir.

Tedavi

Vajinismus tedavi edilebilen bir durumdur. Tedavi, kadının ihtiyacına göre bir arada kullanılabilen, kademeli ve kadının kontrolünde ilerleyen yöntemlerden oluşur. Amaç yalnızca birleşmenin gerçekleşmesi değil, kadının cinselliğini rahat ve keyifli bir biçimde yaşayabilmesidir.

Bilgilendirme ve bedeni tanıma

Kadın genital anatomisi, vajinanın esnekliği, kızlık zarı ve cinsel uyarılma süreci hakkında doğru bilgi, korkuyu azaltan ilk adımdır. Ayna ile dış genital bölgeyi tanıma, gevşeme ve nefes egzersizleri bu aşamada önerilir.

Cinsel terapi ve bilişsel davranışçı yaklaşımlar

Cinsel terapi ve bilişsel davranışçı terapi; ağrı ve girişle ilgili korkuları, olumsuz düşünceleri ve kaçınma davranışlarını ele alır. Tek başına kadınla ya da çift terapisi şeklinde yürütülebilir. Bu terapiler cinsel sağlık alanında eğitim almış hekimler, psikiyatristler veya psikologlar tarafından uygulanır.

Pelvik taban fizyoterapisi

Pelvik taban konusunda deneyimli fizyoterapistler, kadının bu kasları fark etmesini, kasıp gevşetmeyi öğrenmesini ve gerginliği azaltmasını sağlayan egzersizler ve teknikler uygular. Biyolojik geri bildirim (biofeedback) gibi yöntemler de kullanılabilir.

Vajinal dilatörlerle kademeli alıştırma

Dilatörler (vajinal alıştırıcılar), farklı boyutlarda, yuvarlak uçlu, çubuk biçiminde araçlardır. Kadın, kayganlaştırıcı kullanarak ve kendi hızında, küçük boydan başlayarak dilatörü vajinaya yerleştirmeyi ve bir süre orada tutmayı öğrenir; rahat hissettikçe bir sonraki boya geçer. Bu yöntem, bedenin girişe ağrı olmadan alışmasını sağlayan kademeli bir duyarsızlaştırma (desensitizasyon) çalışmasıdır. Bazı kadınlar dilatörden önce kendi parmağıyla başlamayı tercih eder. Çalışmalar evde, mahremiyet içinde yapılır; ilerleme kontrol görüşmelerinde birlikte değerlendirilir.

Eşin sürece katılımı

Vajinismus çoğu zaman çiftin birlikte yaşadığı bir sorundur. Eşin durumu anlaması, baskı yapmaması ve sabırlı olması tedaviye önemli katkı sağlar. Tedavinin bir döneminde birleşme denemelerine ara verilmesi ve çiftin baskı hissetmeden yakınlaşabilmesi önerilebilir. İlerleyen aşamalarda eş de, kontrolün kadında olduğu kademeli adımlarla sürece katılır. Eşte erken boşalma veya sertleşme sorunu gibi durumlar varsa bunlar da ayrıca ele alınır.

Altta yatan durumların tedavisi ve kayganlaştırıcılar

Enfeksiyon, kuruluk, deri hastalıkları veya vulvodini gibi ağrıya yol açan durumlar varsa bunlar ayrıca tedavi edilir. Emzirme döneminde veya menopozda görülen kurulukta vajinal nemlendiriciler ya da hekimin uygun gördüğü durumlarda vajinal östrojen yararlı olabilir. Dilatör çalışmaları ve cinsel ilişki sırasında su bazlı veya silikon bazlı kayganlaştırıcılar kullanılabilir.

Botulinum toksini

Diğer yöntemlere yanıt vermeyen seçilmiş durumlarda, vajina girişindeki kaslara botulinum toksini enjeksiyonu yapılmasının yararlı olabileceğini bildiren çalışmalar vardır. Ancak bu konudaki kanıtlar sınırlıdır; uygulama ilacın ruhsatlı kullanım alanları dışında (endikasyon dışı) yapılır ve ilk basamak tedavi değildir. Uygulandığında da tek başına değil, dilatör çalışmaları ve danışmanlıkla birlikte ele alınır. Olası yararları ve riskleri hekimle ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

Anestezi altında "açma" veya kızlık zarı ameliyatı neden tedavi değildir?

Vajinismusta sorun kızlık zarında değil, kasların korku ve ağrı beklentisine verdiği istemsiz tepkidedir. Bu nedenle anestezi altında vajinanın "açılması" ya da kızlık zarının kesilmesi veya çıkarılması vajinismusu tedavi etmez. Kadın uyandığında korku ve kasların tepkisi sürer; yaşanan işlem ek bir ağrı ve travma kaynağı olarak durumu ağırlaştırabilir. Cerrahi yalnızca muayenede saptanan gerçek bir yapısal farklılık (örneğin bölmeli kızlık zarı) varsa gündeme gelir.

Tedaviden ne beklenmeli?

Yapılandırılmış bir tedavi programına katılan kadınların çoğunda belirgin düzelme sağlanır ve birçok kadın ağrı olmadan cinsel ilişki kurabilir hâle gelir. Süre kişiden kişiye değişir; bazı kadınlar birkaç hafta içinde ilerleme kaydederken bazılarında süreç aylar sürebilir. İlerleme her zaman düz bir çizgide olmaz, duraklamalar olağandır. Tedavinin kadının kontrolünde, kendi hızında ilerlemesi ve çiftin sabırlı olması uzun dönemde kalıcı bir iyileşmeye katkıda bulunur.

Vajinismus ve gebelik isteği

Vajinismus kısırlık (infertilite) değildir. Vajinismusu olan kadınların yumurtalık, rahim ve tüplerinin çalışması genellikle normaldir; sorun, menilerin vajinaya ulaşmasının zorlaşmasıdır. Tam birleşme olmadan da, meninin vajina girişine bırakılmasıyla gebelik oluşabileceği unutulmamalıdır; gebelik istemeyen çiftlerin bu dönemde de korunmaya dikkat etmesi gerekir.

Gebelik isteyen, özellikle de kadının yaşı ilerlemiş olan çiftlerde, vajinismus tedavisi sürerken gebelik için başka yollar da hekimle konuşulabilir:

• Evde aşılama: Eşin menisinin, iğnesiz bir şırınga yardımıyla kadının kendisi tarafından vajinaya yerleştirilmesidir. Kontrol kadında olduğu için bazı çiftlere uygun bir seçenektir; nasıl yapılacağı ve yumurtlama dönemine göre zamanlaması hekimle konuşulmalıdır.
• Rahim içine aşılama (IUI): Laboratuvarda hazırlanan menilerin ince bir kateterle rahim içine bırakılmasıdır. Kısa bir muayene gerektirdiği için zamanlaması ve nasıl yapılacağı kadının hazır olma durumuna göre planlanır.

Bu yollarla bir süre denemeye rağmen gebelik oluşmazsa ya da adet düzensizliği, ileri yaş gibi başka etkenler varsa kısırlık açısından ayrıca değerlendirme yapılır. Gebelik planı ile vajinismus tedavisinin birlikte ele alınması, kadının hem gebelik hem de cinsel yaşamla ilgili ihtiyaçlarının karşılanmasına yardımcı olur.

Gebelik ve doğum

Vajinismus öyküsü olan birçok kadın normal (vajinal) doğum yapabilir. Vajinismus tek başına sezaryen gerekçesi değildir; doğum şekli gebeliğin seyrine ve obstetrik duruma göre planlanır. Gebelikteki muayenelerin kadının hızında ve onamıyla ilerlemesi, doğumda ağrı kontrolü (örneğin epidural analjezi) ve doğum sırasındaki muayenelerle ilgili kaygıların önceden konuşulması doğumun daha rahat geçmesine yardımcı olur.

Doğumdan sonra, özellikle yırtık, epizyotomi veya emzirmeye bağlı kuruluk varsa, cinsel yaşama dönüş sırasında ağrı ya da gerginlik yeniden ortaya çıkabilir. Bu durumda erken başvurmak ve daha önce öğrenilen gevşeme ve dilatör çalışmalarına geri dönmek iyileşmeyi kolaylaştırır.

Jinekolojik muayene ve rahim ağzı kanseri taraması

Vajinismus, düzenli jinekolojik kontrolleri ve rahim ağzı kanseri taramasını (smear ve HPV testi) gereksiz kılmaz; ancak bu işlemler kadının ihtiyaçlarına göre uyarlanabilir. Küçük boy spekulum kullanılması, kadının muayene pozisyonunu ve hızını belirlemesi, işlemin adım adım anlatılması ve kadının istediği anda durdurabilmesi bu uyarlamalar arasındadır. Bazı tarama programlarında HPV testi için kadının kendi aldığı vajinal örnek de bir seçenek olabilir. Muayene korkusu nedeniyle kontrolleri ertelemek yerine bu kaygıyı hekimle paylaşmak doğru bir ilk adımdır.

Ne zaman hekime başvurulmalı?

• Cinsel birleşme hiç gerçekleşemiyorsa veya evliliğinizin başından beri tamamlanamadıysa
• Tampon kullanamıyorsanız ya da parmakla bile girişte zorlanıyorsanız
• Cinsel ilişki sırasında veya sonrasında ağrı yaşıyorsanız
• Muayene korkusu nedeniyle jinekolojik kontrollerinizi veya rahim ağzı kanseri taramanızı erteliyorsanız
• Uzun süre sorunsuz geçen cinsel yaşamdan sonra, örneğin doğum, enfeksiyon veya menopoz sonrasında ağrı ya da gerginlik başladıysa
• Gebelik istiyor ancak cinsel birleşme gerçekleşemediği için bu mümkün olmuyorsa

Sıkça Sorulan Sorular

Bu sitedeki bilgiler yalnızca bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi için hekime başvurunuz.

İlgili sayfalar