Adenomyozis: Belirtiler, Tanı, Gebeliğe Etkisi ve Tedavi

Adenomyozis nedir?

Rahim üç katmandan oluşur: iç yüzeyi döşeyen ve her ay adetle dökülen iç tabaka (endometrium), kalın kas duvarı (miyometrium) ve dış örtü. Adenomyozisde, rahim iç tabakasına ait bezler ve bu bezleri destekleyen doku (stroma), rahmin kas duvarının içine yerleşir.

Kas duvarının içindeki bu doku da adet döngüsü boyunca hormonlara yanıt verir. Çevresindeki kas dokusu kalınlaşır, rahim zamanla büyüyebilir ve yuvarlaklaşabilir, adet dönemlerinde hassas ve ağrılı hâle gelebilir. Adenomyozis iyi huylu (benign) bir durumdur ve kanser değildir.

Yaygın ve odaksal adenomyozis

• Yaygın (diffüz) adenomyozis: Hastalık kas duvarının geniş bir bölümüne dağılmıştır. Rahim genel olarak büyür; çoğu zaman ön ve arka duvar kalınlıkları arasında belirgin fark (asimetri) olur.
• Odaksal (fokal) adenomyozis ve adenomyoma: Hastalık kas duvarının sınırlı bir bölgesinde toplanmıştır. Çevresindeki kas dokusuyla birlikte yuvarlak bir kitle oluşturduğunda buna adenomyoma denir; görünümü miyoma benzeyebilir.

Adenomyozis, miyom ve endometriozis arasındaki fark

Bu üç durum benzer yakınmalara yol açabildiği için sıkça karıştırılır, ancak farklı hastalıklardır:

• Miyom: Rahim kas hücrelerinden gelişen, çevresinden belirgin bir sınırla ayrılan iyi huylu bir tümördür. Miyom çoğu zaman çevre dokudan ayrılarak çıkarılabilir; adenomyozis ise kas duvarının içine yayıldığı ve net bir sınırı olmadığı için bu şekilde ayrılması güçtür.
• Endometriozis: Rahim iç tabakasına benzeyen doku rahmin dışında, örneğin yumurtalıklarda veya karın zarında bulunur. Adenomyozisde ise bu doku rahmin kendi kas duvarının içindedir.

Bu durumlar sıklıkla bir arada görülür. Endometriozisi olan kadınların önemli bir kısmında adenomyozis de saptanabilir; miyom ve adenomyozisin birlikte bulunması da seyrek değildir. Bu nedenle değerlendirme sırasında üçü birlikte göz önünde bulundurulur.

Kimlerde görülür, neden olur?

Adenomyozis geleneksel olarak 40-50 yaşları arasındaki, doğum yapmış kadınlarda tanımlanmıştır; çünkü geçmişte tanı çoğunlukla rahim alma ameliyatından sonra yapılan patolojik inceleme ile konuyordu. Günümüzde ultrason ve MR'daki gelişmeler sayesinde daha genç kadınlarda, adolesanlarda ve gebe kalmada güçlük yaşayan kadınlarda da giderek daha sık tanınmaktadır. Görülme sıklığına ilişkin tahminler, kullanılan tanı yöntemine ve incelenen gruba göre çalışmalar arasında büyük farklılık gösterir.

Adenomyozisin nedeni tam olarak bilinmemektedir. En çok kabul gören açıklama, rahim iç tabakası ile kas duvarı arasındaki geçiş bölgesinin zarar görmesi ve iç tabakanın bu bölgeden kas duvarına doğru ilerlemesidir. Bazı çalışmalarda daha önce doğum yapmış olmak ve sezaryen, küretaj gibi rahme yönelik girişimler adenomyozisle ilişkili bulunmuştur; ancak bu ilişkiler her çalışmada gösterilmemiştir. Hastalık östrojen hormonuna duyarlıdır.

Belirtileri nelerdir?

Adenomyozisi olan kadınların bir kısmında hiç belirti olmayabilir ve durum başka bir nedenle yapılan ultrasonda rastlantısal olarak fark edilir. Belirti verdiğinde en sık görülenler şunlardır:

• Yoğun ve uzun süren adet kanaması (menoraji), buna bağlı demir eksikliği ve kansızlık
• Yıllar içinde artabilen ağrılı adet (dismenore)
• Adet dönemi dışında da süren kasık ağrısı (kronik pelvik ağrı)
• Cinsel ilişki sırasında derin ağrı (disparoni)
• Kasıkta dolgunluk veya basınç hissi
• Gebe kalmada güçlük

Muayenede rahim olağandan büyük, yumuşak ve yuvarlak ele gelebilir ve özellikle adet döneminde dokunmakla hassas olabilir. Belirtilerin şiddeti, ultrasonda görülen hastalığın yaygınlığıyla her zaman uyumlu değildir.

Nasıl teşhis edilir?

Tanı süreci ayrıntılı bir öykü ve jinekolojik muayeneyle başlar. Yoğun kanaması olan kadınlarda kansızlık açısından kan sayımı yapılır. Kanamanın başka nedenleri (polip, miyom, rahim iç tabakasındaki kalınlaşma, hormon bozuklukları) da değerlendirilir; gerekli durumlarda rahim iç tabakasından örnek alınır.

Transvajinal ultrasonografi

İlk basamak görüntüleme yöntemidir. Uluslararası MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment) uzlaşı grubu, adenomyozisi düşündüren ultrason bulgularını ortak bir dille tanımlamıştır. Bu bulgular arasında şunlar yer alır:

• Rahmin ön ve arka duvarlarının eşit olmayan biçimde kalınlaşması (asimetrik duvar kalınlaşması) ve rahmin yuvarlak görünmesi
• Kas duvarı içinde küçük sıvı dolu boşluklar (miyometriyal kistler)
• Kas duvarı içinde parlak görünen adacıklar (hiperekojen adacıklar)
• Kas duvarında yelpaze şeklinde uzanan ince gölgelenmeler
• Rahim iç tabakası ile kas duvarı arasındaki geçiş bölgesinin (bileşke bölge, junctional zone) düzensiz veya kesintili görünmesi; iç tabakadan kas duvarına uzanan ince çizgi ve tomurcuklar
• Doppler incelemede damarların lezyonun içinden geçmesi; bu bulgu adenomyozisi, damarların çevresinden dolaştığı miyomdan ayırmaya yardımcı olur

Tanı, tek bir bulgudan çok bu özelliklerin birlikte değerlendirilmesiyle konur. İncelemenin deneyimli bir hekim tarafından ve uygun cihazla yapılması tanının doğruluğunu artırır.

Manyetik rezonans görüntüleme (MR)

Ultrason bulguları net olmadığında, miyomla ayrım güç olduğunda veya ameliyat planlanırken MR yararlıdır. MR'da en önemli bulgu, rahim iç tabakası ile kas duvarı arasındaki bileşke bölgenin belirgin biçimde kalınlaşmasıdır; kas duvarı içindeki küçük odaklar ve kistler de görülebilir.

Patolojik inceleme

Kesin tanı, rahim alındıktan sonra dokunun mikroskop altında incelenmesiyle konur. Ancak günümüzde tedavi kararları çoğunlukla ultrason ve MR bulgularına dayanır; tanı için ameliyat gerekmez.

Adenomyozis tedavisi

Belirti vermeyen adenomyozis tedavi gerektirmez. Tedavi; yakınmaların türü ve şiddeti, kadının yaşı, gebelik isteği, hastalığın yaygın ya da odaksal olması ve eşlik eden endometriozis veya miyom birlikte değerlendirilerek kişiye özel planlanır. İlaç seçimi ve kullanım süresi hekim tarafından belirlenir.

Ağrı ve kanamayı azaltan ilaçlar

• Steroid olmayan ağrı kesiciler (NSAİİ): Adet ağrısını hafifletir, kanama miktarını da bir ölçüde azaltabilir. Hastalığın kendisini tedavi etmez.
• Traneksamik asit: Yalnızca kanamalı günlerde kullanılan, hormon içermeyen ve adet kanamasının miktarını azaltan bir ilaçtır.

Hormonal tedaviler

• Levonorgestrel salgılayan rahim içi araç (52 mg hormonlu spiral): Rahim içinde yerel olarak hormon salgılar. Yoğun kanamayı ve adet ağrısını belirgin olarak azaltabilir; aynı zamanda etkili bir doğum kontrol yöntemidir. Birçok kadında ilk seçenekler arasında yer alır.
• Progestinler: Dienogest gibi progesteron benzeri ilaçlar ağrıyı ve kanamayı azaltabilir. Düzensiz lekelenme sık görülen bir yan etkidir.
• Kombine doğum kontrol hapları: Adet kanamasını düzenleyip azaltarak yakınmaları hafifletebilir.
• GnRH analogları: Östrojen üretimini geçici olarak baskılayarak rahmin küçülmesini ve yakınmaların azalmasını sağlar. Kemik kaybı ve menopoz benzeri yan etkiler nedeniyle kısa süreli kullanılır; daha uzun kullanım gerektiğinde yan etkileri azaltan ek hormon tedavisi değerlendirilebilir.

Hormonal tedaviler hastalığı ortadan kaldırmaz; yakınmaları kontrol altına alır ve ilaç bırakıldığında belirtiler geri dönebilir. Gebelik istenen dönemde bu tedavilere ara verilir.

Rahmi koruyan girişimler

Adenomyomektomi: Odaksal adenomyozis veya adenomyoması olan, ilaç tedavisinden yeterli yarar görmeyen ve rahmini korumak isteyen seçilmiş kadınlarda hastalıklı bölgenin cerrahi olarak çıkarılması değerlendirilebilir. Adenomyozisin çevre dokudan net bir sınırı olmadığı için bu ameliyat miyom ameliyatına göre daha güçtür ve deneyim gerektirir. Ameliyattan sonra hastalık tekrarlayabilir. Sonraki gebeliklerde rahim duvarının yırtılması (uterus rüptürü) riski bulunduğundan, gebelik zamanlaması ve doğum şekli ameliyatın kapsamına göre ayrıca planlanır.

Rahim atardamarlarının tıkanması (embolizasyon) ve odaklanmış ultrason (HIFU): Bu yöntemler bazı merkezlerde, rahmi korumak isteyen seçilmiş kadınlarda uygulanmaktadır. Yakınmaları azaltabildiklerine dair veriler olmakla birlikte, uzun dönem sonuçlar ve sonrasındaki gebelikler üzerindeki etkileri hakkındaki kanıtlar sınırlıdır.

Rahmin alınması (histerektomi)

Çocuk isteği olmayan ve diğer tedavilerden yeterli yarar görmeyen kadınlarda rahmin alınması, adenomyozisin yakınmalarını kalıcı olarak ortadan kaldıran tedavidir. Ameliyat çoğunlukla kapalı (laparoskopik) veya vajinal yoldan yapılabilir; yumurtalıkların korunup korunmayacağı yaşa ve diğer bulgulara göre ayrıca konuşulur. Ameliyatın yöntemleri ve sonrası, "Rahim alma ameliyatı" başlıklı konuda ayrıntılı olarak anlatılmaktadır.

Adenomyozis gebe kalmayı ve tüp bebek tedavisini etkiler mi?

Adenomyozisi olan kadınların önemli bir kısmı kendiliğinden gebe kalabilir. Bununla birlikte bazı çalışmalarda adenomyozis, tüp bebek tedavisinde embriyonun tutunma (implantasyon) oranının daha düşük ve düşük riskinin daha yüksek olmasıyla ilişkili bulunmuştur. Bunun, rahmin kasılma düzenindeki ve rahim iç tabakasının embriyoyu kabul etme özelliğindeki değişikliklerle ilgili olabileceği düşünülmektedir. Ancak çalışmalar arasında tanı ölçütleri ve hasta grupları farklı olduğu için kanıtlar tutarlı değildir.

Gebe kalmada güçlük yaşayan çiftlerde adenomyozis tek başına değerlendirilmez; kadının yaşı, yumurta rezervi, tüplerin durumu, eşlik eden endometriozis veya miyom ve eşin sperm analizi birlikte ele alınır. Tüp bebek tedavisinde embriyoların dondurulup, transfer öncesinde birkaç ay GnRH agonisti ile hazırlık yapılması bazı durumlarda değerlendirilir; ancak bu yaklaşımın yararına ilişkin kanıtlar sınırlıdır ve karar kişiye özel verilir.

Adenomyozis ve gebelik

Adenomyozisi olan kadınların çoğu sağlıklı bir gebelik geçirir. Bazı çalışmalarda adenomyozis; erken doğum, gebelik zehirlenmesi (preeklampsi) ve bebeğin gebelik haftasına göre küçük kalması ile ilişkili bulunmuştur. Bu nedenle adenomyozis tanısı olan gebelerde tansiyon ölçümü ve bebeğin büyümesinin izlenmesi dahil olmak üzere dikkatli bir gebelik takibi önerilir. Daha önce adenomyomektomi yapılmış kadınlarda doğum planı ameliyat bilgileri gözden geçirilerek yapılır.

Menopozdan sonra ne olur?

Adenomyozis östrojene duyarlı olduğundan, menopozla birlikte hormon düzeyleri düştüğünde yakınmalar çoğunlukla geriler ve adet kanamasıyla ilgili sorunlar sona erer. Bu nedenle menopoza yaklaşan kadınlarda ilaç tedavisiyle bu döneme kadar yakınmaların kontrol altında tutulması bazen makul bir seçenektir. Menopozdan sonra ortaya çıkan her kanama ise adenomyozise bağlanmadan ayrıca değerlendirilmelidir.

Ne zaman hekime başvurulmalı?

• Adet kanamanız birkaç saat boyunca her saat ped veya tampon değiştirmenizi gerektirecek kadar yoğunsa
• Adet kanamasında iri pıhtılar görüyorsanız veya kanama bir haftadan uzun sürüyorsa
• Halsizlik, çabuk yorulma, çarpıntı, nefes darlığı veya solukluk gibi kansızlık belirtileri yaşıyorsanız
• Adet ağrınız ağrı kesicilere rağmen iş, okul veya günlük yaşamınızı engelliyorsa
• Adet dışında da süren kasık ağrınız veya cinsel ilişki sırasında ağrınız varsa
• 35 yaşın altında bir yıl, 35 yaş ve üzerinde altı ay düzenli ilişkiye rağmen gebelik oluşmadıysa
• Menopozdan sonra herhangi bir miktarda kanama veya lekelenme olduysa

Sıkça Sorulan Sorular

Bu sitedeki bilgiler yalnızca bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi için hekime başvurunuz.

İlgili sayfalar