Randevu Talebi

Formu doldurun, çalışma saatleri içinde telefonla dönüş yapılarak uygun randevu saati birlikte belirlensin.

Lütfen hastalık, tahlil veya tedavi ayrıntısı gibi hassas sağlık bilgilerinizi bu forma yazmayınız. Bu bilgiler muayenede konuşulur.

Ad soyad

Telefon

E-posta (isteğe bağlı)

Görüşme konusu

Gebelik takibi İnfertilite / tüp bebek Jinekolojik muayene Kontrol Diğer

Tercih ettiğiniz tarih

Tercih ettiğiniz saat aralığı

Kısa not (isteğe bağlı)

KVKK Aydınlatma Metni'ni okudum. Randevu talebimle ilgili benimle telefon, WhatsApp veya e-posta yoluyla iletişime geçilmesine ve bu amaçla kişisel verilerimin işlenmesine açık rıza veriyorum.

Bu bir randevu talebidir; randevunuz telefonla teyit edildikten sonra kesinleşir.