Erkek İnfertilitesi: Sperm Analizi, Nedenleri ve Tedavi Seçenekleri

İnfertilite bir çift sorunudur

İnfertilite (kısırlık), 35 yaş altındaki kadınlarda bir yıl, 35 yaş ve üzerinde altı ay düzenli ve korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmamasıdır. Gebelik oluşmayan çiftlerin yaklaşık yarısında erkek faktörü tek başına ya da kadına ait nedenlerle birlikte rol oynar. Bu nedenle kadının tetkikleri tamamlanmadan erkeğin değerlendirilmesini ertelemek, tanıyı ve tedaviyi geciktirebilir.

Kadın hastalıkları ve doğum hekimi çifti bir bütün olarak değerlendirir; erkeğe ait bulgular ortaya çıktığında ayrıntılı muayene, ileri tetkik ve cerrahi tedaviler üroloji/androloji uzmanlarıyla birlikte planlanır.

Sperm analizi (spermiyogram)

Sperm analizi, erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde ilk ve temel testtir. Meni örneğinde sperm sayısı, hareketliliği ve şekli (morfolojisi) ile meninin hacmi ve diğer özellikleri incelenir.

Örnek nasıl verilir?

• Örnekten önce 2-7 gün cinsel perhiz (boşalma olmaması) önerilir.
• Örnek, mastürbasyon yoluyla laboratuvarın verdiği steril kaba alınır. Kayganlaştırıcı ve standart prezervatif, spermlere zarar verebileceği için kullanılmamalıdır.
• Meninin tamamı kaba alınmalıdır; özellikle ilk kısım spermden zengindir. Bir kısmı kaçırılırsa laboratuvara bildirilmelidir.
• Örnek tercihen laboratuvarda verilir. Evde alınırsa vücut ısısında korunarak yaklaşık bir saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır.
• Son iki-üç ay içinde geçirilen yüksek ateşli bir hastalık sonuçları geçici olarak etkileyebilir; bu durum hekime bildirilmelidir.

Sonuçlar nasıl yorumlanır?

Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ/WHO) 2021 laboratuvar el kitabı, 12 ay içinde eşi gebe kalmış erkeklerde ölçülen değerlerin alt sınırlarını (5. persentil) referans olarak verir:

• Meni hacmi: 1,4 mL
• Sperm yoğunluğu: mililitrede 16 milyon
• Toplam sperm sayısı: bir boşalmada 39 milyon
• Toplam hareketli sperm oranı: yüzde 42
• İleri doğru hareketli sperm oranı: yüzde 30
• Canlı sperm oranı: yüzde 54
• Normal şekilli sperm oranı: yüzde 4

Bu değerler "normal" ve "anormal"i kesin çizgilerle ayırmaz. Değerleri bu sınırların altında olan erkeklerin eşleri de gebe kalabilir; sınırların üzerinde olmak ise gebeliğin oluşacağı anlamına gelmez. Sonuç, çiftin bütün durumu içinde değerlendirilir.

Raporlarda sık görülen terimler şunlardır: sperm sayısının düşüklüğü oligozoospermi, hareketliliğin azlığı astenozoospermi, normal şekilli sperm oranının düşüklüğü teratozoospermi, menide hiç sperm bulunmaması ise azospermi olarak adlandırılır.

Sperm değerleri aynı kişide bile zaman içinde belirgin değişkenlik gösterir. Bu nedenle tek bir anormal sonuçla karar verilmez; test genellikle birkaç hafta ile üç ay arasında tekrarlanır. Azospermi veya çok düşük sperm sayısı saptandığında tekrar test daha kısa sürede yapılır.

Erkek infertilitesinin nedenleri

Erkeklerin önemli bir kısmında birden fazla etken bir arada bulunur. Kapsamlı değerlendirmeye rağmen bir kısmında belirgin bir neden bulunamaz (idiyopatik infertilite).

Varikosel

Varikosel, testisten kanı taşıyan toplardamarların genişlemesidir. Genel erkek nüfusunun yaklaşık yüzde 15'inde, infertilite nedeniyle başvuran erkeklerin ise yaklaşık yüzde 35-40'ında saptanır. Testis ısısını artırarak ve oksidatif stres yoluyla sperm üretimini olumsuz etkileyebilir. Her varikosel tedavi gerektirmez; muayenede elle hissedilen varikoseli ve bozuk sperm değerleri olan infertil erkeklerde tedavi değerlendirilir.

Hormonal nedenler

Sperm üretimi, beyindeki hipofiz bezinden salgılanan FSH ve LH hormonlarıyla düzenlenir. Hipofizin bu hormonları yeterli salgılayamaması (hipogonadotropik hipogonadizm), prolaktin yüksekliği ve tiroid bozuklukları sperm üretimini azaltabilir. Hormonal nedenler daha seyrek görülse de ilaçla tedavi edilebildikleri için saptanmaları önemlidir.

Genetik nedenler

Özellikle azospermi veya çok düşük sperm sayısı olan erkeklerde genetik nedenler daha sık görülür. Başlıcaları Klinefelter sendromu (47,XXY), Y kromozomu mikrodelesyonları ve CFTR gen varyantlarıdır. Bu konu aşağıda ayrıca ele alınmıştır.

Tıkanıklıklar

Sperm üretimi normal olduğu hâlde spermleri taşıyan kanallarda (epididim, sperm kanalı) tıkanıklık varsa menide sperm bulunmaz (tıkayıcı azospermi). Geçirilmiş enfeksiyonlar, kasık fıtığı ameliyatları, vazektomi ve doğuştan sperm kanalının bulunmaması başlıca nedenlerdir.

Enfeksiyonlar

Ergenlikten sonra geçirilen kabakulak kaynaklı testis iltihabı (orşit), epididimit ve klamidya, gonore gibi cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar sperm üretimini veya taşınmasını etkileyebilir.

Yaşam tarzı ve çevresel etkenler

• Sigara, fazla alkol ve uyuşturucu madde kullanımı
• Fazla kilo ve obezite
• Testislerin sık ve uzun süre ısıya maruz kalması: sauna, çok sıcak banyo, dizüstü bilgisayarın kucakta uzun süre kullanılması, uzun süre oturarak çalışma
• Pestisitler, ağır metaller ve çözücüler gibi mesleki kimyasallar
• İleri baba yaşı

İlaçlar ve anabolik steroidler

Dışarıdan alınan testosteron ve spor amaçlı kullanılan anabolik steroidler, beynin testislere gönderdiği uyarıyı baskılayarak sperm üretimini ciddi biçimde azaltabilir, hatta durdurabilir. İlaç bırakıldıktan sonra sperm üretiminin toparlanması aylar sürebilir. Kemoterapi ve radyoterapi, sülfasalazin gibi bazı ilaçlar ve uzun süreli opioid kullanımı da sperm üretimini etkileyebilir. Kullanılan tüm ilaçlar ve takviyeler hekime bildirilmelidir.

Diğer nedenler

Çocuklukta inmemiş testis öyküsü, testis dönmesi (torsiyon) veya yaralanması, testis kanseri ve tedavisi, diyabet gibi hastalıklara bağlı geriye boşalma (retrograd ejakülasyon) ile sertleşme ve boşalma sorunları da infertiliteye yol açabilir.

Erkeğin değerlendirilmesi: üroloji/androloji ile birlikte

Sperm analizinde anormallik saptandığında veya öyküde risk etkeni bulunduğunda erkeğin ayrıntılı değerlendirmesi, üroloji/androloji uzmanlarıyla koordineli olarak yapılır. Kadın hastalıkları ve doğum hekimi, kadının değerlendirmesini ve tedavi planını bu bulgularla birlikte ele alarak çift için ortak bir yol haritası oluşturur. Değerlendirme şunları kapsayabilir:

• Ayrıntılı öykü: geçirilmiş hastalıklar ve ameliyatlar, kullanılan ilaçlar, meslek, alışkanlıklar ve cinsel yaşam
• Fizik muayene: testislerin boyutu ve kıvamı, varikosel ve sperm kanallarının varlığı
• Hormon testleri: FSH, LH, total testosteron ve gerektiğinde prolaktin
• Skrotal ultrason ve Doppler incelemesi; tıkanıklık şüphesinde ileri görüntüleme
• Geriye boşalma şüphesinde boşalma sonrası idrarda sperm araştırılması
• Seçilmiş durumlarda, örneğin tekrarlayan gebelik kaybı veya açıklanamayan tüp bebek başarısızlığında, sperm DNA hasarı (fragmantasyon) testi
• Gerektiğinde genetik testler

Genetik değerlendirme ve genetik danışmanlık

Kılavuzlar, azospermisi veya çok düşük sperm sayısı (kılavuza göre değişen eşiklerle, genellikle mililitrede 1-5 milyonun altında) olan erkeklerde genetik testleri önerir. Bu testler hem nedeni açıklamak hem de tedavi seçeneklerini ve çocuğa geçiş olasılığını değerlendirmek açısından önemlidir.

• Kromozom analizi (karyotip): En sık saptanan anomali Klinefelter sendromudur (47,XXY). Klinefelter sendromlu erkeklerin çoğunda menide sperm bulunmaz; ancak bir kısmında testis dokusunda sperm bulunabilir. Dengeli translokasyon gibi yapısal kromozom değişiklikleri ise düşük sperm sayısının yanı sıra gebelik kayıplarıyla da ilişkili olabilir.
• Y kromozomu mikrodelesyonları: Y kromozomunun sperm üretiminden sorumlu AZF bölgelerindeki (AZFa, AZFb, AZFc) küçük kayıplardır. Silinen bölge, testiste sperm bulunma olasılığını öngörmeye yardımcı olur: tam AZFa veya AZFb delesyonlarında sperm bulunma olasılığı çok düşükken AZFc delesyonlarında sperm bulunabilir. Bu delesyonlar ICSI ile doğan erkek çocuklara aktarılır.
• CFTR gen testi: Doğuştan sperm kanallarının bulunmaması (CBAVD) çoğunlukla kistik fibrozis genindeki (CFTR) varyantlarla ilişkilidir. Bu durumda kadın eşin de taşıyıcılık açısından test edilmesi önerilir.

Genetik bir neden saptandığında, sonuçların çift için ne anlama geldiğini, çocuğa geçiş olasılığını ve gerekli durumlarda embriyoda genetik tanı (PGT) gibi seçenekleri açıklayan genetik danışmanlık önerilir.

Tedavi seçenekleri

Tedavi; nedene, sperm değerlerine, kadının yaşı ve yumurta rezervi gibi kadına ait etkenlere göre çift için birlikte planlanır.

Yaşam tarzı değişiklikleri

Sigaranın bırakılması, alkolün azaltılması, sağlıklı kiloya ulaşılması, düzenli egzersiz ve testislerin aşırı ısıdan korunması önerilir. Sperm üretimi yaklaşık iki buçuk-üç ay sürdüğünden bu değişikliklerin sperm değerlerine etkisi ancak bu süreden sonra görülebilir. Antioksidan ve vitamin takviyelerinin gebelik olasılığı üzerindeki etkisine ilişkin kanıtlar sınırlıdır.

Nedene yönelik tedavi

• Uygun hastalarda varikoselin cerrahi veya girişimsel yöntemlerle tedavisi (üroloji tarafından)
• Hipogonadotropik hipogonadizmde gonadotropin (hCG ve FSH) tedavisi
• Prolaktin yüksekliği ve tiroid bozukluklarının tedavisi
• Enfeksiyonların tedavisi
• Anabolik steroid veya testosteron kullanımının bırakılması; testosteron, sperm üretimini baskıladığı için çocuk sahibi olmak isteyen erkeklerde infertilite tedavisi olarak kullanılmaz
• Bazı tıkanıklıklarda cerrahi onarım

Aşılama (intrauterin inseminasyon)

Hafif erkek faktörü olan çiftlerde, laboratuvarda hazırlanan hareketli spermler yumurtlama zamanında ince bir kateterle rahim içine verilir. Kadının tüplerinin açık olması gerekir.

Tüp bebek ve ICSI (mikroenjeksiyon)

Sperm sayısı veya hareketliliği belirgin düşük olduğunda ya da cerrahi yolla sperm elde edildiğinde, her yumurtanın içine tek bir sperm enjekte edilen ICSI yöntemi uygulanır. Bu yöntem, çok az sayıda spermle de döllenme sağlanabilmesine olanak tanır.

Cerrahi yolla sperm elde etme (TESE ve mikro-TESE)

Azospermide sperm, üroloji uzmanı tarafından doğrudan testis veya epididimden elde edilebilir. Tıkayıcı azospermide sperm genellikle iğne ile ya da küçük bir doku örneğiyle (TESA, PESA, TESE) bulunabilir. Sperm üretiminin bozulduğu tıkayıcı olmayan azospermide ise mikroskop altında sperm üreten küçük alanların arandığı mikro-TESE yöntemi tercih edilir. Elde edilen spermler ICSI için kullanılır ve dondurularak saklanabilir. Bu işlemin tüp bebek süreciyle zamanlaması iki ekip arasında birlikte planlanır.

Sperm dondurma

Kemoterapi, radyoterapi veya testis ameliyatı gibi doğurganlığı etkileyebilecek tedaviler öncesinde sperm dondurularak gelecekte kullanılmak üzere saklanabilir.

Ne zaman hekime başvurulmalı?

• 35 yaş altında bir yıl, 35 yaş ve üzerinde altı ay düzenli ilişkiye rağmen gebelik oluşmadıysa (erkek ve kadın birlikte)
• Çocuklukta inmemiş testis, testis ameliyatı, travması veya kabakulağa bağlı testis iltihabı öyküsü varsa
• Kanser tedavisi planlanıyor ya da geçirilmişse
• Testislerde şişlik, ağrı, küçüklük veya varikosel fark edildiyse
• Sertleşme, boşalma veya cinsel istekle ilgili sorunlar varsa
• Testosteron veya anabolik steroid kullanılmışsa

Sıkça Sorulan Sorular

Bu sitedeki bilgiler yalnızca bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi için hekime başvurunuz.

İlgili sayfalar